Les auteurs, de la relation d’aide à la thérapie évaluée.

Formé d’abord à la théologie puis à la psychologie clinique à l’université Columbia, Rogers travaille dans les années 1930 comme conseiller auprès d’enfants en difficulté avant de rejoindre l’Ohio State University, puis l’université de Chicago et enfin celle du Wisconsin. Il y élabore une pratique qu’il nomme d’abord « non directive », puis « centrée sur le client », en rupture avec les postures d’autorité tant psychanalytique que psychiatrique de son époque.

Élu président de l’American Psychological Association en 1947, il construit une théorie de la personnalité et du changement thérapeutique fondée sur la tendance actualisante, cette capacité de tout organisme à croître vers plus de complexité et d’autonomie lorsque l’environnement le lui permet. Cette conception optimiste de la nature humaine tranche avec les modèles pulsionnels ou strictement comportementaux dominants à la même époque.

Dans son article de 1957, Rogers formule l’hypothèse que six conditions, dont trois portées par le thérapeute (congruence, regard positif inconditionnel, compréhension empathique), sont nécessaires et suffisantes au changement thérapeutique, quelle que soit l’orientation théorique du praticien. Cette thèse d’un tronc commun relationnel, indépendant des techniques spécifiques, reste aujourd’hui étayée par la recherche sur les « facteurs communs », qui retrouve régulièrement l’alliance et l’empathie perçue parmi les meilleurs prédicteurs transversaux du résultat thérapeutique.

Rogers est aussi l’un des tout premiers cliniciens à enregistrer intégralement des séances de thérapie, dès le début des années 1940, à en publier les transcriptions complètes et à faire passer des tests psychométriques avant et après traitement, y compris à des groupes témoins. Cette discipline méthodologique, précoce de plusieurs décennies sur le reste du champ, tranche avec l’image d’une écoute seulement chaleureuse et peu rigoureuse que son approche a gardée dans la culture populaire.

L’affirmation que les trois attitudes du thérapeute suffisent, à elles seules, à produire le changement a été largement discutée. Les méta-analyses sur les facteurs communs confirment une corrélation robuste mais d’ampleur modeste entre alliance ou empathie perçue et résultat thérapeutique, insuffisante pour soutenir qu’aucune technique spécifique n’ajoute rien au-delà de ce climat relationnel, en particulier pour des troubles où des protocoles structurés (phobies spécifiques, trouble obsessionnel compulsif) montrent une efficacité propre.

La méthode non directive, pensée pour des adultes en mesure d’élaborer verbalement leur expérience, s’est aussi révélée moins directement transposable à des présentations cliniques sévères, comme les états psychotiques ou certains troubles envahissants du développement, où un cadre plus structurant est généralement recommandé. Cela ne retire rien à la solidité empirique de l’intuition centrale de Rogers sur la qualité de la relation, mais borne son champ d’application.

Formé à la psychologie clinique, Ellis pratique entre 1947 et 1953 une analyse et une psychothérapie d’orientation analytique classique, avant de conclure que cette méthode, lente et centrée sur l’exploration du passé, ne produisait pas les résultats qu’elle promettait. Il développe alors une approche plus directive, centrée sur les croyances présentes du patient plutôt que sur la reconstruction de son histoire inconsciente.

Fondée au milieu des années 1950 sous le nom de thérapie rationnelle, puis rebaptisée thérapie rationnelle-émotivo-comportementale, sa méthode précède de quelques années la thérapie cognitive d’Aaron Beck et partage avec elle l’idée centrale que ce sont les croyances sur les événements, plus que les événements eux-mêmes, qui produisent la souffrance émotionnelle.

Ellis résume sa théorie dans le modèle ABC : un événement Activateur ne produit pas directement une Conséquence émotionnelle, celle-ci est médiatisée par les croyances (Beliefs) que la personne tient sur cet événement, en particulier des exigences rigides du type « il faut absolument que ». Le travail thérapeutique consiste à Disputer ces croyances pour les remplacer par des préférences plus souples.

Ce modèle, aujourd’hui largement absorbé par l’ensemble des thérapies cognitivo-comportementales, a influencé jusqu’au vocabulaire clinique courant sur la distinction entre émotion appropriée et démesurée, et continue d’être enseigné indépendamment de la personnalité publique polémique de son fondateur.

Ellis revendiquait un style thérapeutique volontairement confrontant, parfois cru et provocateur, pour bousculer frontalement les croyances irrationnelles du patient. Cette posture, qui a contribué à sa notoriété, a aussi été critiquée en son temps comme risquant de heurter l’alliance thérapeutique et de faire fuir des patients plus qu’elle ne les aide, en l’absence d’un cadre suffisamment chaleureux pour l’accompagner.

En 2005, le conseil d’administration de l’institut qui porte son nom le démet de ses fonctions après un désaccord sur des avantages financiers qui lui avaient été accordés, provoquant une bataille judiciaire publique entre Ellis et ses propres administrateurs, tranchée en sa faveur par la justice new-yorkaise début 2006. Cet épisode institutionnel n’invalide pas ses apports cliniques, mais illustre la difficulté d’une discipline construite très largement autour de la personnalité de son fondateur à se doter d’une gouvernance indépendante de lui.

Né à Berlin, Eysenck quitte l’Allemagne en 1934 en opposition au nazisme et achève sa formation de psychologue en Angleterre. Il dirige à partir de 1955 le département de psychologie de l’Institute of Psychiatry, rattaché au Maudsley Hospital de Londres, où il contribue à installer la thérapie comportementale, fondée sur les théories de l’apprentissage, comme alternative clinique crédible face à la psychanalyse alors dominante dans les pays anglophones.

Il élabore aussi une théorie factorielle de la personnalité, le modèle PEN (Psychoticisme, Extraversion, Névrosisme), qu’il cherche à ancrer dans des différences biologiques de fonctionnement cérébral plutôt que dans de simples traits descriptifs, une ambition de fonder la psychologie de la personnalité sur des mécanismes physiologiques mesurables plutôt que sur la seule introspection clinique.

Dans « The Effects of Psychotherapy: An Evaluation » (1952), Eysenck compare les taux d’amélioration de patients traités par psychanalyse ou par des thérapies éclectiques à un taux de rémission spontanée qu’il évalue autour de 70 %, pour conclure que la psychothérapie ne fait pas mieux que l’absence de traitement. L’article, très largement repris dans le débat public, ébranle durablement l’autorité clinique de la psychanalyse dans le monde anglophone.

Ses choix méthodologiques sont critiqués dès les années 1950 et 1960 : critères de guérison très généreux pour le groupe non traité, très sévères pour les groupes traités, délais de suivi asymétriques entre les deux groupes, et exclusion de données défavorables à sa thèse. Des réévaluations ultérieures situent le taux de rémission spontanée plus près de 40 %, et la première méta-analyse systématique du champ, publiée par Gene Glass en 1976 sur plusieurs centaines d’études, conclut à un effet net et robuste de la psychothérapie. L’ampleur exacte de cet effet, une fois les biais de publication pris en compte, continue toutefois d’être débattue dans la littérature contemporaine.

À partir des années 1980, Eysenck publie avec le psychologue Ronald Grossarth-Maticek une série de travaux affirmant qu’un profil de personnalité prédit le risque de cancer ou de maladie cardiovasculaire avec une force statistique extraordinaire, au point que certains articles font état d’un risque relatif supérieur à 100 entre profils de personnalité opposés, une ampleur sans équivalent en épidémiologie.

Une enquête menée en 2019 par le King’s College London, qui avait employé Eysenck jusqu’à sa retraite, examine l’ensemble des articles cosignés avec Grossarth-Maticek et conclut que 26 d’entre eux, publiés dans onze revues, doivent être considérés comme scientifiquement non fiables, en raison de problèmes affectant le recueil des données et la sélection des cas analysés ; l’établissement recommande leur rétractation aux revues concernées. Cette conclusion, portée par l’université elle-même, porte sur un corpus de travaux distinct de l’analyse comparative de 1952, qui soulève une question méthodologique différente et reste, elle, une controverse scientifique ordinaire plutôt qu’un cas de données jugées non fiables.

Professeure de psychologie à l’université de Washington à partir de 1977, Linehan constate que les protocoles comportementaux standards, centrés sur le changement, échouent souvent auprès de patientes chroniquement suicidaires et automutilatrices répondant aux critères du trouble de la personnalité borderline : le rythme et l’exigence de changement de ces protocoles sont vécus comme invalidants par des personnes en détresse aiguë, ce qui peut aggraver le risque suicidaire plutôt que de le réduire.

Elle développe à partir de la fin des années 1980 la thérapie comportementale dialectique (TCD), qui associe des techniques cognitivo-comportementales classiques de changement à des pratiques d’acceptation radicale et de pleine conscience inspirées de traditions contemplatives, l’élément « dialectique » désignant la synthèse recherchée entre ces deux exigences a priori contradictoires.

En 1991, Linehan et ses collègues publient dans les Archives of General Psychiatry le premier essai randomisé contrôlé montrant qu’une année de thérapie comportementale dialectique réduit significativement la fréquence et la gravité des gestes parasuicidaires par rapport à un traitement habituel, chez des patientes jusque-là considérées par une partie de la profession comme peu traitables.

Cet essai fondateur ouvre la voie à des dizaines d’essais contrôlés ultérieurs et fait de la TCD l’un des traitements les mieux validés empiriquement pour le trouble de la personnalité borderline, aujourd’hui recommandé dans plusieurs référentiels cliniques internationaux, une position qui place Linehan parmi les rares théoriciennes cliniques à avoir soumis leur propre modèle à l’épreuve de l’essai contrôlé plutôt qu’à la seule validation clinique interne.

En juin 2011, Linehan révèle publiquement, dans une intervention reprise par le New York Times, qu’elle a elle-même été hospitalisée pendant plus de deux ans à l’adolescence, au début des années 1960, pour une détresse suicidaire sévère et des scarifications répétées, avec un diagnostic de schizophrénie posé à une époque où le trouble de la personnalité borderline n’était pas encore individualisé dans les classifications psychiatriques.

Elle explique avoir ensuite reconnu, à la lumière de sa propre formation clinique, que ses symptômes de l’époque correspondaient davantage à ce trouble borderline qu’elle a consacré sa carrière à traiter, et avoir en partie construit la TCD comme le traitement qu’elle aurait aimé recevoir. Cette révélation, faite volontairement après des décennies de silence, ne constitue pas une preuve scientifique supplémentaire de l’efficacité de la TCD, dont la validité repose sur les essais contrôlés, mais elle a été saluée comme un geste rare de transparence dans une discipline où les cliniciens exposent peu leur propre vécu psychique.

Psychiatre formé à la psychanalyse à l’université de Pennsylvanie, Beck entreprend à la fin des années 1950 d’apporter une preuve empirique à la théorie freudienne selon laquelle la dépression résulterait d’une hostilité inconsciente retournée contre soi. Il conçoit à cette fin, avec un étudiant, une méthode de cotation de l’hostilité manifeste dans le contenu des rêves de patients déprimés.

Les résultats contredisent directement l’hypothèse qu’il cherchait à confirmer : les patients déprimés expriment dans leurs rêves moins d’hostilité, et non davantage, que des sujets non déprimés, mais un contenu bien plus marqué par des thèmes de perte, d’échec et de dévalorisation de soi. Publiée en 1963 dans les Archives of General Psychiatry, cette étude marque le point de départ de sa rupture avec la théorie psychanalytique de la dépression.

Beck en tire une théorie cognitive de la dépression centrée sur des schémas de pensée négatifs stables portant sur soi, le monde et l’avenir, la « triade cognitive », entretenus par des distorsions systématiques du raisonnement (généralisation excessive, abstraction sélective, pensée dichotomique). Dans Cognitive Therapy of Depression (1979), coécrit avec ses collaborateurs, il formalise un protocole thérapeutique structuré visant à identifier et à corriger ces pensées automatiques.

Ce manuel devient l’un des protocoles les plus étudiés de l’histoire de la psychothérapie, avec plusieurs centaines d’essais contrôlés ultérieurs, et fonde ce qui deviendra la thérapie cognitivo-comportementale, aujourd’hui le traitement psychologique le plus recommandé par les référentiels cliniques internationaux pour la dépression et les troubles anxieux.

Une partie de la littérature critique, dont un article publié en 2017 dans le BJPsych Bulletin, relève que la présentation par Beck de la théorie psychanalytique qu’il cherchait à réfuter est elle-même contestable : la clinique psychanalytique de la dépression ne se réduisait pas à la seule hypothèse de la colère retournée contre soi, ce qui fragilise en partie le récit fondateur d’une rupture décisive entre les deux théories. Cet article a lui-même suscité une réponse défendant, dans le même numéro de la revue, les fondements théoriques et cliniques de la thérapie cognitive.

Par ailleurs, l’efficacité solidement établie de la thérapie cognitivo-comportementale ne valide pas automatiquement chacun des mécanismes cognitifs postulés par Beck : plusieurs études de démantèlement montrent que des composantes comportementales simples, comme l’activation comportementale seule, obtiennent des résultats comparables à la thérapie cognitive complète, ce qui suggère que l’efficacité clinique ne dépend pas nécessairement de la restructuration cognitive telle qu’il la théorisait.

Witmer ouvre en 1896 une clinique destinée d’abord aux enfants rencontrant des difficultés scolaires. Dans son article « Clinical Psychology » de 1907, il propose une psychologie appliquée aux difficultés concrètes, fondée sur l’observation, l’évaluation et des interventions ajustées au cas plutôt que sur une théorie unique de la maladie mentale.

Cette origine rappelle que la psychologie clinique ne naît pas seulement de la cure ou du diagnostic psychiatrique. Elle porte aussi une histoire de bilan, de prise en compte du contexte éducatif et de coopération avec d’autres professions.

L’ambition de Witmer est toujours reconnaissable dans le modèle scientifique-praticien : recueillir des données sur une situation singulière, formuler une hypothèse, intervenir puis observer ce qui change. Elle s’oppose à la fois à une application mécanique d’un protocole et à la conviction qu’une impression clinique suffit.

Son travail préfigure aussi la place actuelle de l’évaluation fonctionnelle et du suivi des résultats, même si les outils contemporains possèdent des standards psychométriques et éthiques absents à son époque.

La clinique de Witmer précède les essais contrôlés, les classifications contemporaines et la réflexion actuelle sur le consentement, les biais de diagnostic ou l’accès aux soins. Elle ne fournit donc pas une méthode thérapeutique validée au sens moderne.

Son apport est institutionnel et méthodologique : avoir défini un espace où des problèmes psychologiques peuvent être étudiés avec rigueur tout en restant liés aux conditions réelles de vie, idée qui doit désormais être complétée par des preuves d’efficacité et de sécurité.

Avec ses collègues, Wampold publie en 1997 une méta-analyse de comparaisons entre psychothérapies bona fide, c’est-à-dire des traitements délivrés de façon crédible par des praticiens formés. Les différences moyennes entre écoles y sont faibles, résultat qui réactive le « verdict du dodo » selon lequel plusieurs approches peuvent obtenir des résultats comparables.

Wampold en tire une théorie contextuelle : une alliance de travail, un cadre explicatif plausible et des actions cohérentes avec ce cadre mobilisent des attentes et une participation qui contribuent au changement.

Le programme de Wampold a contribué à faire de l’alliance, de l’empathie, des préférences du patient et du suivi des résultats des objets centraux de recherche plutôt que de simples qualités personnelles du clinicien. Ces variables sont associées de manière répétée à l’issue de la thérapie.

Il rappelle également qu’un essai comparant deux traitements actifs répond à une autre question qu’un essai comparant un traitement à l’absence de soin. Une absence de vainqueur net ne signifie pas qu’aucun traitement ne fonctionne.

La faiblesse moyenne des écarts entre thérapies bona fide ne démontre pas que toute technique spécifique est sans importance. Pour certains problèmes circonscrits, des procédures structurées, notamment l’exposition pour les phobies ou le trouble obsessionnel compulsif, disposent d’un soutien spécifique qui ne se réduit pas facilement à l’alliance.

La position prudente consiste à retenir les deux résultats : la relation thérapeutique compte substantiellement, et certaines techniques comptent aussi selon la cible clinique, le comparateur et la qualité de leur mise en œuvre.

Les travaux de Barlow sur le trouble panique et les troubles anxieux ont contribué à développer des protocoles structurés combinant psychoéducation, exposition et travail sur les réactions à la peur. Cette tradition a aidé la psychologie clinique à formuler des interventions suffisamment précises pour être comparées, répliquées et modifiées.

Avec ses collègues, Barlow propose ensuite un protocole unifié ciblant des processus émotionnels transdiagnostiques. L’objectif est de traiter des mécanismes partagés sans confondre les diagnostics ni prétendre qu’un même traitement convient de façon identique à toutes les situations.

Dans un article de 2010, Barlow insiste sur un angle longtemps négligé : une thérapie peut produire des effets indésirables, et les essais doivent les mesurer au lieu de seulement compter les améliorations. Cette position corrige l’idée rassurante selon laquelle parler ou aider ne pourrait pas nuire.

Cet apport est méthodologique autant que clinique : une pratique fondée sur les preuves doit suivre les trajectoires défavorables, réévaluer une intervention qui ne fonctionne pas et documenter ses risques dans des conditions ordinaires de soins.

Les essais de protocoles offrent une information précieuse, mais leurs participants et leurs conditions de suivi ne recouvrent pas toute la diversité des consultations. Un manuel ne décide ni de la priorité d’un risque suicidaire, ni de l’accessibilité d’un soin, ni de l’adaptation culturelle nécessaire.

Le programme de Barlow est le plus utile lorsqu’il sert à rendre une intervention et son évaluation explicites. Il devient réducteur si une catégorie diagnostique ou un protocole est traité comme une explication complète de la personne.

Dans « Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy », Rosenzweig observe que les écoles de son époque revendiquent des explications concurrentes tout en mobilisant souvent une relation d’aide, l’espoir d’un changement et un cadre qui rend l’expérience intelligible. Il emprunte l’image du dodo d’Alice au pays des merveilles, qui déclare que tous ont gagné, pour poser la question d’une efficacité comparable entre méthodes.

L’intérêt du texte est moins de trancher cette question que de déplacer le regard. Il invite à étudier ce qui opère à travers les écoles, au lieu d’attribuer d’emblée tout résultat à la théorie professée par le thérapeute.

Cette hypothèse a préparé les recherches ultérieures sur l’alliance de travail, les attentes, l’empathie, la crédibilité du traitement et la participation du patient. Elle a aussi rendu plus exigeante la comparaison entre psychothérapies : constater qu’aucune école ne l’emporte nettement dans un essai ne suffit pas à identifier le mécanisme responsable du changement.

L’héritage de Rosenzweig reste donc particulièrement utile contre deux simplifications opposées : supposer que toutes les thérapies doivent leurs effets à une technique exclusive, ou supposer que la technique ne compte jamais. Il oblige à distinguer les ingrédients partagés, les procédures propres à une intervention et les conditions dans lesquelles ils ont été étudiés.

L’article de 1936 est une proposition théorique, non une méta-analyse ni un essai clinique. Les comparaisons ultérieures entre traitements bona fide ont souvent trouvé des écarts moyens modestes, mais leurs conclusions dépendent du trouble étudié, de la qualité des comparateurs, de la fidélité des traitements et du critère retenu.

Des interventions ciblées disposent par ailleurs d’arguments spécifiques dans certaines indications, par exemple les procédures d’exposition pour plusieurs troubles anxieux. La lecture actuelle la plus solide ne consiste donc ni à déclarer toutes les écoles équivalentes, ni à écarter les facteurs relationnels : elle examine séparément leurs contributions et leurs limites.

Le rapport associé à Shakow et la conférence de Boulder ont structuré la formation universitaire de la psychologie clinique aux États-Unis. Leur proposition est que la pratique clinique ne soit pas séparée de la recherche : le professionnel doit comprendre les méthodes scientifiques, évaluer les données disponibles et participer, lorsque sa fonction le permet, à la production de connaissances.

Ce modèle a contribué à faire de la psychologie clinique une discipline professionnelle distincte de la seule médecine et de la seule recherche académique. Il a également installé l’idée que les décisions cliniques doivent pouvoir être discutées à partir d’observations, de mesures et de résultats contrôlables.

L’apport de Shakow reste visible dans l’apprentissage de l’évaluation, du raisonnement clinique, de la lecture critique des études et du suivi des résultats. Il soutient une position aujourd’hui ordinaire mais exigeante : l’expérience du praticien, les données de recherche et la situation singulière de la personne doivent être mises en relation plutôt que traitées comme des autorités concurrentes.

Le modèle ne prescrit pas une école thérapeutique particulière. Il fournit surtout une discipline de travail : formuler les problèmes, expliciter les hypothèses, chercher des données contraires et ajuster l’intervention lorsque l’évolution observée l’impose.

La formule scientifique-praticien ne garantit pas que recherche et pratique soient effectivement intégrées. Les contraintes de temps, les modalités de financement, les populations incluses dans les essais et les priorités des services peuvent éloigner la formation ou le soin ordinaire de la recherche disponible.

Les modèles ultérieurs de praticien-chercheur et de science clinique ont justement proposé des équilibres différents entre compétence de recherche et compétence de soin. Le désaccord ne réfute pas l’ambition de Shakow, mais montre qu’un curriculum ne résout pas à lui seul le passage entre résultats généraux, jugement clinique et besoins d’une personne donnée.

D’abord confronté, au début de sa carrière, à des familles pauvres et marginalisées à New York, puis directeur de la Philadelphia Child Guidance Clinic à partir de 1965, Minuchin observe que traiter un enfant symptomatique isolément de sa famille produit souvent des résultats limités ou provisoires. Il développe la thérapie familiale structurale, formalisée dans Families and Family Therapy (1974), qui décrit la famille comme un système organisé par des sous-systèmes (conjugal, parental, fratrie), des frontières plus ou moins perméables entre eux, et des hiérarchies dont le dérèglement peut se manifester par un symptôme chez l’un de ses membres, le plus souvent un enfant.

Sa technique clinique la plus caractéristique, la mise en scène (« enactment »), consiste à faire rejouer en séance une interaction familiale problématique plutôt que de se la faire seulement raconter, afin d’observer directement la structure relationnelle à l’œuvre et d’intervenir dessus en temps réel.

Minuchin documente, notamment dans des familles d’enfants souffrant d’anorexie ou de diabète mal équilibré (Psychosomatic Families, 1978, coécrit avec Bernice Rosman et Lester Baker), des configurations relationnelles récurrentes : l’enchevêtrement (des frontières trop floues entre membres, chacun s’immisçant dans la vie des autres) et le désengagement (des frontières trop rigides, un isolement affectif), qui peuvent entretenir un symptôme individuel en l’intégrant, sans que quiconque en soit conscient, à un équilibre familial plus large.

Cette approche a durablement influencé la pratique clinique bien au-delà de la thérapie familiale au sens strict : elle a rendu courante l’idée qu’un symptôme individuel, notamment chez l’enfant ou l’adolescent, mérite d’être examiné aussi comme une information sur le système relationnel dans lequel il survient, sans que cela dispense d’un travail individuel complémentaire lorsqu’il est indiqué.

La lecture systémique a été critiquée, notamment par des familles elles-mêmes et par des cliniciens ultérieurs, pour son risque de déplacer implicitement la « cause » d’un trouble individuel (par exemple un trouble du comportement alimentaire) vers une dynamique familiale, ce qui peut être vécu comme culpabilisant par des parents alors que des facteurs biologiques, génétiques ou traumatiques propres à l’enfant jouent souvent un rôle causal important, indépendant de la structure familiale.

Les essais cliniques randomisés évaluant spécifiquement la thérapie familiale structurale restent en outre moins nombreux et moins rigoureux méthodologiquement que ceux disponibles pour les thérapies cognitivo-comportementales, ce qui rend son efficacité relative plus difficile à établir avec la même précision, même si des approches familiales dérivées, comme la thérapie familiale basée sur la Maudsley pour l’anorexie de l’adolescent, disposent aujourd’hui d’un socle de preuves plus solide que le modèle structural d’origine.