Pourquoi deux psychologues peuvent-ils poser un diagnostic différent pour la même personne ?

Un construit psychologique, comme un trouble, un trait ou un symptôme, est une notion théorique utilisée pour organiser et expliquer des observations, et non une grandeur physique qu’un instrument mesurerait directement comme on mesure une taille ou une température ^[3]. Le construire exige de le délimiter, de le distinguer de notions voisines et de préciser son domaine ; l’opérationnalisation traduit ensuite cette théorie en critères observables, mais ne garantit pas à elle seule que ces critères le représentent parfaitement, ni qu’ils s’appliquent sans ambiguïté à chaque cas rencontré ^[3][4]. Un diagnostic hérite donc, dès le départ, d’une marge d’interprétation que ne connaît pas une mesure physique directe ^[3]. Reste à savoir si cette marge se traduit concrètement par un désaccord mesurable entre professionnels : c’est précisément ce qu’évalue la fidélité inter-juges.

En psychométrie, la fidélité désigne le degré auquel un instrument ou une procédure produit des résultats cohérents et reproductibles, que ce soit dans le temps, entre ses items ou entre différents évaluateurs examinant le même cas ^[5][6]. Cette dernière forme, la fidélité inter-juges, est précisément ce qui permet de chiffrer à quel point deux cliniciens s’accordent sur un même dossier, et elle est rarement parfaite. Dans les essais de terrain du DSM-5, réalisés dans des centres universitaires, seuls cinq des vingt-trois diagnostics évalués atteignaient un kappa de 0,60 ou plus ^[1], ce qui confirme que la marge d’interprétation inhérente à un construit théorique se traduit bien en désaccords observables, et pas seulement en une possibilité abstraite. Ce désaccord dépend aussi de la méthode : deux cliniciens qui évaluent le même enregistrement s’accordent davantage (kappa moyen de 0,80) que lorsque chacun mène son propre entretien (0,47) ^[2]. Cette marge ne vient pourtant pas seulement de la façon dont chaque clinicien applique un même critère : elle vient aussi du raisonnement plus large qui mène du tableau clinique observé à une conclusion, un raisonnement que résume le diagnostic différentiel.

Le diagnostic différentiel est le processus par lequel un professionnel examine des troubles, des états médicaux, des effets de substances ou des réactions contextuelles susceptibles de produire des manifestations proches, avant de retenir l’explication la plus cohérente avec l’ensemble du tableau ^[7][8]. Face à des symptômes qui se recoupent entre plusieurs catégories, deux cliniciens tout aussi compétents peuvent légitimement pondérer différemment le poids relatif de chaque explication concurrente, en particulier lorsque plusieurs causes coexistent réellement chez la même personne : dans une enquête nationale américaine, 45 % des personnes présentant un trouble sur douze mois en cumulaient au moins deux ^[9]. Ce désaccord ne mesure donc plus seulement une divergence d’application d’un même critère, comme le fait la fidélité inter-juges, mais une divergence dans le raisonnement lui-même, à partir des mêmes observations de départ.