Psychologie clinique : comprendre un cas, accompagner un changement.

La souffrance psychique est centrale, mais elle n’épuise pas l’objet de la clinique. Les cliniciens s’intéressent aussi au fonctionnement quotidien, aux relations, aux ressources, à la prévention, aux conséquences d’une maladie physique et aux conditions qui facilitent ou entravent le changement.

La psychiatrie est une spécialité médicale ; la psychologie clinique est une discipline psychologique et professionnelle. Elles coopèrent fréquemment, mais leurs formations, cadres juridiques et actes autorisés diffèrent. Les psychologues sont généralement non prescripteurs ; des exceptions encadrées existent toutefois dans certaines juridictions américaines pour des praticiens ayant une formation spécifique en psychopharmacologie.

Une pratique clinique rigoureuse relie une demande à un entretien, des observations et, lorsque c’est utile, des mesures ; elle élabore des hypothèses, pose éventuellement un diagnostic, formule des objectifs, intervient, suit l’évolution puis révise ses choix. Ce n’est pas une séquence mécanique : chaque étape peut obliger à revenir aux précédentes.

Au sens de l’APA, une pratique fondée sur les preuves articule la meilleure recherche disponible, l’expertise clinique et les caractéristiques, la culture, les préférences et les contraintes de la personne. Cette articulation guide aussi bien l’évaluation que la formulation, le choix d’une intervention et son suivi.

Un entretien clinique explore la demande, l’histoire, les symptômes, le fonctionnement, les relations, les ressources et les risques. Les formats structurés ou semi-structurés peuvent améliorer la comparabilité et limiter certains oublis ; ils ne remplacent ni l’écoute du récit ni l’examen de ce qui est pertinent pour cette personne.

Les auto-questionnaires, tests et hétéro-évaluations (des évaluations faites par un proche ou un clinicien) peuvent préciser une hypothèse, suivre une évolution ou documenter un domaine mal aperçu en entretien. Leur résultat dépend de la mesure choisie, des normes, de la langue, de la situation et de la manière dont il est interprété.

Une évaluation fondée sur les preuves ne consiste pas à multiplier les instruments, mais à choisir une mesure adaptée à la question posée : dépister, poser un diagnostic différentiel, suivre une évolution ou explorer une hypothèse fonctionnelle ne mobilisent pas nécessairement le même outil. Un instrument par ailleurs bien validé peut être inadapté à un usage pour lequel il n’a pas été étalonné ni étudié.

La notion de validité incrémentale est centrale : une information supplémentaire ne mérite d’être recueillie que si elle ajoute quelque chose à ce que l’entretien et les sources déjà disponibles indiquent. Le rapprochement entre auto-évaluation, hétéro-évaluation et observation directe est informatif par ses désaccords autant que par ses convergences : un écart entre ce qu’une personne rapporte d’elle-même et ce qu’observe un tiers n’est pas nécessairement une erreur de mesure, il peut orienter la formulation elle-même.

La formulation clinique n’échappe pas à la question de fiabilité déjà posée pour le diagnostic. Les études disponibles montrent une fiabilité très variable des formulations entre cliniciens, allant de faible à substantielle selon la méthode, le modèle et la formation. Les éléments descriptifs tendent à susciter davantage d’accord que les inférences théoriques sur les mécanismes du cas : une étude portant spécifiquement sur la formulation cognitive trouve ainsi un bon accord sur les problèmes présentés par le patient, mais un accord nettement plus faible sur les éléments inférentiels de la formulation.

Ce constat n’invalide pas l’exercice : une formulation reste un outil de travail plutôt qu’une mesure au sens psychométrique, et son utilité tient autant à ce qu’elle rend discutable avec la personne concernée qu’à sa reproductibilité entre cliniciens indépendants. Il invite néanmoins à la même prudence que pour un diagnostic : présenter une formulation comme l’explication du cas, plutôt que comme une hypothèse parmi d’autres plausibles, va au-delà de ce que sa fiabilité mesurée permet d’affirmer.

Les catégories diagnostiques aident à partager un langage et à guider certaines décisions. Elles coexistent avec une approche dimensionnelle, attentive à la sévérité, au fonctionnement, aux traits et aux symptômes qui traversent plusieurs diagnostics. Comorbidité et hétérogénéité rappellent qu’un même libellé peut recouvrir des tableaux très différents.

Deux cadres dimensionnels contemporains illustrent cette direction sans encore la remplacer en clinique courante : le Research Domain Criteria (RDoC), un cadre de recherche du National Institute of Mental Health organisé autour de dimensions et de circuits plutôt que de catégories, et la Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP), un modèle dimensionnel et hiérarchique construit empiriquement à partir des covariations entre symptômes. RDoC reste explicitement un cadre de recherche du NIMH et non un guide diagnostique destiné à remplacer les classifications existantes. HiTOP, lui, a évolué depuis sa formulation initiale : son consortium propose désormais des outils de traduction clinique, des mesures et des guides d’intégration en pratique, sans que cela en fasse une classification officielle remplaçant le DSM ou la CIM ; son implémentation clinique reste en développement et son statut institutionnel n’est pas celui d’une nosologie officielle.

Le diagnostic différentiel examine les hypothèses concurrentes, y compris somatiques, développementales, contextuelles ou liées à des substances. Il n’est pas seulement une étape administrative : il évite d’interpréter trop vite un symptôme isolé comme la preuve d’un trouble particulier.

Les essais de terrain (field trials) du DSM-5 ont étudié la fiabilité test-retest de diagnostics sélectionnés en pratique clinique. Certains coefficients d’accord (kappas) étaient modestes ; cela ne rend pas tout diagnostic inutile, mais interdit de présenter une catégorie comme une observation certaine et définitivement stable.

Une catégorie peut être reproduite entre évaluations sans être une explication complète du problème. La validité clinique demande aussi d’examiner le pronostic, le fonctionnement, les mécanismes plausibles et l’utilité réelle pour orienter le soin.

DSM et CIM ne découvrent pas simplement des objets déjà découpés dans la nature : leurs critères sont élaborés, discutés, testés et révisés à partir de données cliniques, épidémiologiques et de recherche, mais aussi pour permettre à des professionnels de communiquer, documenter une activité de soin et organiser des droits ou des ressources. La CIM-11 est ainsi à la fois une nomenclature internationale de santé et un manuel clinique ; cette double fonction explique pourquoi une catégorie doit être assez définie pour être partagée, sans prétendre résumer toute une personne.

Un seuil transforme une variation continue de symptômes ou de retentissement en décision pratique. Il peut être utile pour orienter un soin, une étude ou un accès à une aide, mais ce n’est pas une frontière naturelle : près d’un seuil, l’incertitude de mesure, le contexte et les conséquences d’une erreur comptent particulièrement. L’hétérogénéité et la comorbidité ne prouvent donc pas que les diagnostics ne valent rien ; elles indiquent ce qu’une catégorie laisse encore à formuler, à mesurer dimensionnellement et à discuter avec la personne. L’absence fréquente de biomarqueur individuel décisif impose la même prudence : un diagnostic psychiatrique reste un faisceau d’indices, pas la lecture directe d’une lésion ou d’une essence.

À abandonner : présenter une étiquette diagnostique comme une vérité définitive ou une explication exhaustive de la personne. Les classifications sont construites à partir de critères explicites et restent utiles pour communiquer, étudier et organiser certains soins ; leur construction ne les rend pas arbitraires. Elles ne remplacent ni l’histoire, ni le contexte, ni la formulation révisable du cas.

Une analyse du DSM-5-TR a pu relier 92 membres médecins américains de panels ou de la task force aux données Open Payments, le registre américain des paiements industriels versés aux professionnels de santé : 55, soit environ 60 %, avaient reçu des paiements industriels entre 2016 et 2019, pour plus de 14,2 millions de dollars cumulés. Cela documente un conflit potentiel et une exigence de transparence ; cela ne démontre pas qu’un diagnostic particulier a été « acheté » ou modifié sur instruction de l’industrie.

L’évaluation du risque suicidaire ou de violence examine une trajectoire, les facteurs de vulnérabilité et de protection, la situation actuelle, l’accès aux moyens et les ressources mobilisables. Les outils peuvent structurer l’évaluation, mais un score ou une catégorie de risque ne prédit pas mécaniquement le devenir individuel.

La planification de sécurité et le suivi rapproché peuvent structurer une réponse immédiate. Dans l’étude de Stanley et al., le plan de sécurité accompagné d’un suivi était associé à moins de comportements suicidaires à six mois ; ce devis de cohortes ne suffit pas à prouver seul une causalité.

Les informations sont toujours incomplètes et le jugement peut être affecté par confirmation, ancrage, disponibilité ou surconfiance. Des procédures structurées ou semi-structurées, lorsqu’elles sont adaptées à la décision, peuvent rendre la collecte d’information plus comparable et limiter certains oublis ; elles ne rendent ni un test ni un algorithme universellement supérieur au clinicien.

Expliciter les hypothèses concurrentes, les raisons qui les soutiennent et les informations qui pourraient les invalider rend la décision plus discutable et plus révisable.

À abandonner : traiter un score ou une catégorie de risque suicidaire comme une prédiction fiable de ce qu’une personne fera. Les catégories peuvent aider à organiser une évaluation et une réponse ; elles ne transforment pas une probabilité de groupe en destin individuel.

Meehl pose la question dès 1954 : pour un jugement répété portant sur un nombre limité de variables mesurables, une règle statistique combinant ces variables selon une formule fixe prédit-elle mieux qu’un clinicien qui les pondère lui-même au cas par cas ? Une synthèse de 2000, la méta-analyse de Grove et ses collègues, réunit environ 136 études comparatives couvrant la santé mentale mais aussi d’autres domaines de prédiction clinique. Elle trouve la prédiction actuarielle égale ou légèrement supérieure au jugement clinique dans la grande majorité des comparaisons, et rarement inférieure. Ce résultat, déjà résumé dès 1989 par Dawes, Faust et Meehl comme l’un des plus répliqués des sciences du comportement, ne dépend pas d’un domaine clinique particulier.

Ce constat ne dit pas qu’un algorithme devrait remplacer le clinicien en toute situation. Il vaut surtout pour des décisions répétées, portant sur des variables déjà identifiées et mesurables, pour lesquelles une formule validée existe réellement : hors de ces conditions, il n’y a simplement rien à comparer au jugement clinique. Il suppose aussi que le clinicien ne dispose pas d’une information singulière, non capturée par les variables de la formule, qui changerait légitimement l’appréciation du cas ; quand cette information existe et qu’elle est correctement utilisée, l’avantage mesuré de la prédiction mécanique s’amenuise. Le constat fait plus haut concerne la faible capacité des outils de risque suicidaire à distinguer, au niveau individuel, qui passera à l’acte. Il ne contredit pas cette synthèse : il porte sur la performance absolue, souvent limitée, de tout instrument prédictif pour ce problème précis, pas sur une supériorité du jugement clinique livré à lui-même sur ce même problème.

L’alliance associe accord sur les objectifs, les tâches et qualité du lien. La méta-analyse de Flückiger et al. (295 études, plus de 30 000 patients) trouve une association moyenne de r = .278 (une corrélation d’ampleur modeste) avec le résultat. Une partie de ce lien peut toutefois refléter l’amélioration déjà engagée plutôt qu’un effet causal entièrement isolé.

Les facteurs communs, les attentes, l’engagement et la compétence du thérapeute comptent ; ils ne permettent pas de conclure que toute technique est interchangeable pour toute indication.

L’alliance n’est pas un état acquis une fois pour toutes en début de suivi : des tensions, désaccords ou moments de rupture peuvent survenir au cours d’une thérapie, qu’ils soient exprimés ouvertement ou seulement perceptibles dans un retrait, une annulation répétée ou une réponse évasive. Une méta-analyse de 2018, celle d’Eubanks, Muran et Safran, consacrée à la réparation de ces ruptures, trouve une association positive entre la capacité du thérapeute à les repérer, les nommer avec la personne et ajuster le travail en conséquence, et le résultat du traitement.

Cette association ne prouve pas qu’ignorer une rupture cause mécaniquement un moins bon résultat pour un cas donné, la plupart des études restant corrélationnelles comme pour l’alliance en général. Elle déplace néanmoins la focale d’une qualité relationnelle largement stable vers un processus actif : savoir traverser un désaccord ou une tension avec la personne suivie compte au moins autant que la qualité du lien initial.

La pratique clinique comprend notamment des interventions comportementales et cognitivo-comportementales, psychodynamiques, humanistes ou expérientielles, systémiques et familiales, contextuelles souvent dites de troisième vague, ainsi que des interventions centrées sur le trauma. Ces familles se recoupent parfois et leurs résultats varient selon l’indication, le protocole, la population et le comparateur : aucune étiquette d’école ne résume à elle seule un niveau de preuve.

Entre psychothérapies bona fide, les différences moyennes sont souvent petites et dépendent du trouble, du comparateur, du critère et du moment de mesure. La synthèse de Marcus et al. trouve de petits écarts sur les critères principaux de fin de traitement, mais peu de différence nette sur les critères secondaires ou au suivi.

Pour certaines indications, des composants spécifiques, comme l’exposition dans plusieurs troubles anxieux, apportent un bénéfice plausible et parfois démontré. Les études de démantèlement font varier expérimentalement la présence d’un composant, par exemple un traitement complet contre la même intervention sans composant X ; elles ne se contentent pas d’isoler une variable par un calcul statistique.

L’EMDR (désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires) fait partie des interventions efficaces pour le trouble de stress post-traumatique dans plusieurs synthèses. La contribution propre des mouvements oculaires, l’élément qui distingue cette thérapie d’une exposition structurée classique, reste elle activement discutée : la méta-analyse de Davidson et Parker (2001) ne trouve aucun avantage additionnel des mouvements oculaires par rapport à la même thérapie qui en serait dépourvue, tandis que celle de Lee et Cuijpers (2013), centrée sur les études cliniques plutôt que sur les protocoles de laboratoire, trouve à l’inverse un effet additionnel modeste mais significatif. Ces deux synthèses portent sur des ensembles d’études partiellement différents, ce qui limite une conclusion tranchée : la question de savoir si le mouvement oculaire ajoute un ingrédient actif propre à l’exposition qu’il accompagne reste ouverte, sans que ce désaccord ne remette en cause l’efficacité globale, bien documentée, du protocole complet.

Une revue critique influente de Westen, Novotny et Thompson-Brenner, publiée en 2004, met en cause la représentativité des essais qui fondent les listes de traitements empiriquement validés : ces essais, souvent brefs et manualisés à session fixe, excluent fréquemment les patients présentant des comorbidités multiples ou une complexité clinique élevée, alors que ces situations composent une part importante de la patientèle réelle. Cette critique a suscité une controverse méthodologique importante : certains auteurs, dont Crits-Christoph, Wilson et Hollon (2005), contestent notamment l’idée que les essais contrôlés excluraient nécessairement les comorbidités ou exigeraient des traitements brefs et une faible complexité clinique, et défendent la représentativité de cette littérature dans plusieurs domaines.

Une seconde limite, distincte mais liée, tient à un biais de faisabilité plutôt qu’à la validité des essais eux-mêmes : des approches courtes et centrées sur des techniques discrètes se prêtent mieux à l’essai contrôlé randomisé que des approches plus longues ou moins standardisables, qu’elles soient psychodynamiques, humanistes ou systémiques. Une sous-représentation de ces dernières dans les listes de traitements validés peut donc refléter, au moins en partie, une difficulté à les étudier plutôt qu’une infériorité clinique démontrée : l’absence d’un traitement sur une liste se lit comme une absence de preuve, pas comme une preuve d’absence.

À abandonner : considérer que l’efficacité d’un traitement valide automatiquement le mécanisme théorique qu’il revendique. Un protocole peut améliorer un résultat ; cela établit d’abord une différence moyenne avec son comparateur, dans une population et des conditions données. Cela ne dit pas encore quelle partie du protocole a compté, ni par quel chemin le changement s’est produit.

Un composant est un élément du traitement, par exemple une exposition ; une étude de démantèlement peut tester sa contribution en le retirant ou en le faisant varier. Un médiateur est une variable qui évolue avec le traitement et le résultat, par exemple l’évitement ou une attente ; cette association devient plus informative si son changement précède le résultat, mais elle peut encore refléter une amélioration générale ou une cause commune. Un mécanisme causal exige en plus de montrer qu’agir sur ce processus modifie le résultat, tout en mettant à l’épreuve des explications concurrentes.

Cette distinction protège deux idées à la fois : un traitement utile n’a pas besoin que toute sa théorie historique soit littéralement vraie, et une explication séduisante du changement ne devient pas vraie parce que le traitement complet aide certaines personnes. Alliance, attentes, apprentissage, composant spécifique et circonstances de vie peuvent contribuer ensemble ; la décision clinique combine ces preuves avec effets indésirables, préférences, contraintes et possibilité de réviser le choix.

Un essai compare une intervention à un comparateur dans des conditions précises ; plusieurs essais peuvent ensuite être synthétisés, à condition d’examiner leur qualité, leurs divergences, les résultats effectivement mesurés et la population qu’ils couvrent. Une synthèse ne produit pas encore une recommandation toute faite : elle estime ce que les études autorisent à croire sur des bénéfices et des risques moyens.

Une recommandation transforme ce bilan en jugement explicite : certitude des preuves, importance des effets, bénéfices et effets indésirables, valeurs des personnes concernées, équité, ressources et faisabilité comptent ensemble. Enfin, la décision clinique réintroduit la personne devant soi : situation, alternatives, préférences, comorbidités, accès réel et possibilité de suivre ou de réviser le plan. Une recommandation forte n’automatise donc pas une décision ; elle rend visible ce qui devrait normalement la soutenir.

Les systèmes de suivi par mesures répétées et retour d’information (feedback) mesurent régulièrement l’évolution et signalent les trajectoires défavorables. Leur bénéfice moyen est petit, mais semble plus utile pour les personnes dont l’évolution s’écarte de la trajectoire attendue. Une mesure répétée complète l’expertise clinique et le dialogue partagé ; elle ne décide pas seule du soin.

Un traitement efficace ne confirme pas automatiquement le mécanisme mis en avant dans son manuel. Alliance, attentes, apprentissage, exposition et circonstances de vie peuvent contribuer ensemble à un résultat.

Une baisse mesurée sur une échelle standardisée est une information utile, mais ne suffit pas à établir une amélioration cliniquement ou fonctionnellement significative : la personne peut encore ne pas retrouver un sommeil, des relations, une autonomie ou une activité qui comptent pour elle. Inversement, une progression fonctionnelle importante peut appeler une discussion même si un score évolue peu. L’absence de réponse, la stagnation ou une trajectoire défavorable invitent à réexaminer les données, la formulation et les objectifs plutôt qu’à prolonger automatiquement la même stratégie.

Le suivi referme ainsi une boucle : évaluation, formulation, intervention, suivi, réévaluation puis ajustement. Selon ce que montrent les mesures et le vécu de la personne, l’ajustement peut concerner le rythme, les objectifs, la relation thérapeutique, un complément de soin ou le choix d’une autre prise en charge.

À abandonner : « toutes les thérapies se valent pour tout » ou « la relation suffit quelle que soit la technique ». Les facteurs communs comptent, mais ils ne dispensent ni d’examiner les indications, ni de comparer les options, ni d’ajuster l’intervention au problème et à la personne.

La revue de Klatte et al. porte sur 85 essais randomisés et montre que les événements indésirables et détériorations sont rapportés de manière incomplète et hétérogène. L’absence de signalement n’est donc pas la preuve de l’absence de dommage.

Surveiller les effets négatifs, discuter une aggravation et prévoir une orientation ou une modification du plan font partie de la sécurité clinique. Les interventions précoces de débriefing systématique après trauma ne doivent pas être confondues avec les traitements structurés du PTSD à distance de l’événement.

Une détérioration, c’est-à-dire une aggravation durable des symptômes, du fonctionnement ou de la sécurité, ne doit pas être confondue avec une difficulté transitoire attendue ou présumée nécessaire au soin. Elle appelle une réévaluation de la situation, du risque, de la formulation et des conditions de l’intervention. Selon cette réévaluation, il peut être nécessaire d’ajuster, de compléter, de suspendre ou de changer la prise en charge ; l’enjeu est de rendre cette décision discutable avec la personne assez tôt.

À abandonner : considérer qu’une psychothérapie est sans risque par nature. Cela ne signifie pas que les psychothérapies seraient généralement dangereuses ; cela impose de mesurer les détériorations, de discuter les effets indésirables et de prévoir une réponse lorsqu’ils surviennent.

Chez l’enfant et l’adolescent, parents, école, niveau développemental et assentiment modifient l’évaluation comme l’intervention. Les formats familiaux, de groupe et communautaires répondent à des problèmes qu’une seule relation individuelle ne couvre pas toujours. La méta-analyse de Karver et ses collègues (2018), consacrée spécifiquement à l’alliance thérapeutique chez l’enfant et l’adolescent, confirme une association positive avec le résultat, mais plus modeste et plus variable selon le motif de consultation que chez l’adulte ; la synthèse de Weisz et ses collègues (2017), portant sur cinq décennies d’essais en psychothérapie de l’enfant, trouve de la même façon un effet moyen positif, mais plus modeste que ce que les premières synthèses portant sur l’adulte avaient annoncé.

La culture, la migration, le handicap, les situations neurodéveloppementales, la langue et la discrimination peuvent modifier la demande, la compréhension des symptômes, l’accès au soin et son acceptabilité. Chez les personnes âgées, comorbidités, pertes, cognition et aidance peuvent également transformer l’évaluation et les objectifs. L’adaptation ne consiste pas à assigner une culture ou une catégorie à la personne, mais à interroger ce qui est pertinent dans sa situation.

Adapter une intervention à la langue, aux références culturelles et aux attentes d’une population, plutôt que de l’appliquer telle quelle, produit en moyenne un bénéfice mesurable. La méta-analyse de Griner et Smith (2006), portant sur 76 études aux comparateurs hétérogènes, trouve un avantage moyen (d = 0,45) pour les interventions culturellement adaptées, sans que cette comparaison n’oppose systématiquement chaque intervention adaptée à sa version non adaptée. Une méta-analyse ultérieure de Hall et ses collègues (2016), portant sur 78 études et près de 14 000 participants et incluant des comparaisons plus directes, trouve un avantage moyen plus net (g = 0,52) des interventions culturellement adaptées face aux versions non adaptées de la même intervention.

Ce bénéfice moyen se double d’un effet plus spécifiquement relationnel : dans la méta-analyse de Cabral et Smith (2011), les personnes suivies expriment souvent une préférence pour un thérapeute perçu comme culturellement proche, un effet de préférence plus net et plus constant que celui, plus modeste, d’une concordance ethnique réelle sur le résultat du traitement lui-même. Adapter une intervention et apparier systématiquement patient et thérapeute sur des critères ethniques ne sont donc pas la même recommandation, la première reposant sur des données plus robustes que la seconde.

Tarasoff est une jurisprudence californienne de 1976, qui a imposé un devoir de protection d’un tiers menacé, non un principe juridique international. Les obligations de protection d’un tiers, de signalement et les limites de la confidentialité varient considérablement selon le pays, la profession et la situation ; elles doivent être expliquées au début du suivi dans le cadre applicable.

La relation clinique comporte une asymétrie de savoir et de pouvoir. Rendre les incertitudes, alternatives, coûts, objectifs et modalités de révision discutables aide à éviter que le consentement devienne une formalité ou que le désaccord soit traité comme un défaut du patient.

Prévention, soins communautaires, télépsychologie, soins par paliers (stepped care) et partage de tâches avec d’autres professionnels (task-sharing) peuvent élargir l’accès, mais ne remplacent pas la continuité ni la coordination avec médecins, psychiatres, travailleurs sociaux, proches et services concernés. Les ressources sont très inégalement distribuées entre pays et à l’intérieur de chacun.

L’accès ne se résume pas à l’existence d’un praticien. Coût, délai, transport, langue, handicap, disponibilité des proches, expériences antérieures de stigmatisation et lisibilité des démarches peuvent modifier qui consulte, qui reste dans le soin et ce qui est compris comme une demande légitime. Une différence de recours ou de diagnostic entre groupes ne prouve donc jamais à elle seule une différence de besoin ou de prévalence ; elle peut aussi refléter les portes d’entrée, les instruments et les institutions qui sélectionnent ce qui devient visible.

La supervision clinique, la consultation entre professionnels et le travail interprofessionnel soutiennent la formation, la réflexion et la correction des pratiques sans garantir à eux seuls leur qualité. Orienter une situation lorsqu’elle dépasse son champ de compétence fait partie de cette responsabilité.

En France, les psychologues relèvent désormais du RPPS, le répertoire partagé des professionnels de santé ; le titre de psychothérapeute reste encadré par l’article 52 de la loi de 2004 et son inscription propre. Au Royaume-Uni, certains titres, dont clinical psychologist, sont protégés par la HCPC, l’organisme de régulation des professions de santé, tandis que le terme générique psychologist ne l’est pas seul. En Allemagne, le parcours réformé passe par Bachelor, Master, examen d’État et Approbation, puis une Weiterbildung, une formation complémentaire, pour certains exercices : ce n’est pas une spécialisation postdoctorale.