Psychotraumatisme : de l’événement au trouble.

Le DSM-5-TR et la CIM-11 exigent tous deux, pour parler de trouble de stress post-traumatique (TSPT), une exposition à un événement d’une gravité particulière. Le DSM-5-TR la définit comme une exposition à la mort effective ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles, qu’on l’ait vécue directement, qu’on en ait été témoin, qu’on ait appris qu’elle est arrivée à un proche, ou qu’on soit exposé de façon répétée à ses détails les plus crus, comme certains professionnels. La CIM-11 parle d’un événement ou d’une série d’événements extrêmement menaçants ou horrifiants.

Cette exposition est une condition d’entrée, pas une explication : elle dit dans quel cadre le diagnostic peut être posé, pas pourquoi il l’est chez telle personne et pas chez telle autre. Les classifications ne prétendent pas non plus qu’un événement plus grave produit toujours un trouble plus grave, ni que ce qui ne remplit pas leur définition de l’événement ne peut pas faire souffrir.

Dans les enquêtes en population menées dans une vingtaine de pays, plus de 70 % des adultes déclarent avoir vécu au moins un événement potentiellement traumatique au cours de leur vie. Seule une petite fraction des personnes exposées développe ensuite un TSPT, et cette proportion varie fortement selon la nature de l’événement : elle est la plus élevée après des violences interpersonnelles, notamment sexuelles, et plus faible après la plupart des accidents ou des catastrophes.

Cette asymétrie fonde la question du dossier. Si l’événement suffisait, tous les exposés seraient atteints ; s’il ne comptait pas, les taux ne varieraient pas selon son type. Les données indiquent que l’événement, ses circonstances, la personne et ce qui se passe ensuite se combinent, sans qu’aucun de ces éléments ne soit à lui seul l’explication.

Le psychotraumatisme n’est pas un objet aux frontières données d’avance : il est décrit à travers des catégories construites par des classifications qui ne se recouvrent pas exactement. Le DSM-5-TR décrit le TSPT autour de quatre ensembles de symptômes, la CIM-11 autour de trois, plus resserrés, et elle reconnaît en outre un TSPT complexe que le DSM ne retient pas. Deux systèmes peuvent donc décrire le même vécu avec des catégories qui n’incluent pas les mêmes personnes.

Ce point est important dès le cadrage : parler de « taux de trauma » ou de « prévalence du TSPT » suppose toujours de dire quelle définition on utilise. Les sections consacrées à l’évaluation et au TSPT complexe y reviennent en détail.

Le TSPT entre dans le DSM-III en 1980. Les travaux d’historiens et d’anthropologues, notamment ceux d’Allan Young, montrent que cette entrée résulte de la convergence de plusieurs facteurs : la situation des vétérans de la guerre du Vietnam et le plaidoyer de psychiatres qui les soutenaient, la volonté de fonder une catégorie sur un événement extérieur plutôt que sur une fragilité supposée de la personne, et une place croissante donnée aux victimes de violences dans l’espace public, notamment celles des violences sexuelles et domestiques mises en lumière par les mouvements féministes.

Cette histoire ne dit pas que le trouble est une invention, ni qu’il aurait toujours existé sous la même forme. Elle dit qu’une catégorie médicale porte les questions de son temps : ce qu’on juge indemnisable, ce qu’on attribue à la personne ou à l’événement, ce qu’une société accepte de reconnaître comme souffrance légitime. Didier Fassin et Richard Rechtman parlent, à propos de la période contemporaine, d’un « empire du traumatisme » où la figure de la victime a acquis un statut moral et institutionnel nouveau.

Le DSM-III exigeait un événement hors du commun, susceptible de provoquer une détresse chez presque tout le monde. Le DSM-IV (1994) a élargi la liste des événements admis, en y incluant le fait d’être témoin ou d’apprendre l’événement, et ajouté l’exigence d’une réaction subjective de peur, d’impuissance ou d’horreur. Le DSM-5 (2013) a supprimé cette exigence, jugée peu prédictive, tout en précisant les types d’exposition acceptés et en ajoutant un ensemble de symptômes portant sur les cognitions et l’humeur.

Ces changements ne sont pas de simples réglages techniques : chacun déplace les personnes qui entrent dans la catégorie. Des travaux ont interrogé la capacité du critère de l’événement à distinguer les situations qui produisent des symptômes de celles qui n’en produisent pas (Breslau et Kessler, 2001), et des cliniciens comme McNally (2009) ont alerté sur le risque d’une extension continue de la définition. Cette histoire n’est donc pas une simple succession de noms pour une même réalité : les débats sur la cause, la preuve et la légitimité d’une réponse traumatique se sont déplacés avec les institutions qui les portaient.

Le premier ensemble regroupe les manifestations par lesquelles l’événement revient sans avoir été sollicité : souvenirs intrusifs, cauchemars, flashbacks (sensation de revivre la scène comme si elle se produisait maintenant), détresse ou réactions physiologiques marquées face à ce qui la rappelle. Ce qui distingue ces intrusions d’un souvenir ordinaire n’est pas leur contenu mais leur mode de survenue : elles s’imposent, sont difficiles à interrompre et, dans certaines formes, notamment les flashbacks, peuvent s’accompagner d’un sentiment de présent.

La CIM-11 est plus restrictive : elle exige une re-expérience « dans le présent », accompagnée d’émotions fortes comme la peur ou l’horreur, alors que le DSM-5-TR inclut aussi des souvenirs involontaires, récurrents et pénibles, sans sentiment que la scène se reproduit. Cette précision est importante en clinique, parce qu’un souvenir douloureux, même très présent, n’est pas en soi une intrusion au sens du trouble.

L’évitement désigne l’effort pour ne pas penser à l’événement, ne pas en parler, ne pas rencontrer ce qui le rappelle (lieux, personnes, situations). Il est souvent efficace à court terme, ce qui explique sa persistance, et sa place dans le maintien du trouble sera discutée plus loin. Le troisième ensemble, propre au DSM, regroupe des altérations des pensées et de l’humeur : croyances très négatives sur soi ou le monde, culpabilité, honte, perte d’intérêt, sentiment de détachement, difficulté à ressentir des émotions positives, et parfois un trou de mémoire sur un aspect important de l’événement.

Le quatrième ensemble décrit une activation excessive : irritabilité, hypervigilance, réactions de sursaut exagérées, troubles du sommeil et de la concentration, comportements imprudents. La CIM-11 reprend cette idée sous la forme d’un sentiment persistant de menace actuelle. Pour parler de trouble, le DSM-5-TR exige que les symptômes durent plus d’un mois et entraînent une détresse ou un retentissement significatifs ; avant un mois, on parle d’état de stress aigu lorsque les critères sont réunis.

La dissociation ne forme pas un cinquième ensemble de symptômes du TSPT. Elle apparaît de deux façons distinctes dans le DSM-5-TR. D’une part, comme un symptôme parmi d’autres : l’amnésie portant sur un aspect important de l’événement, généralement attribuée à une amnésie dissociative plutôt qu’à une lésion cérébrale ou à l’alcool. D’autre part, comme un spécificateur, « avec symptômes dissociatifs », qui s’applique quand des épisodes de dépersonnalisation (se sentir détaché de soi, comme spectateur) ou de déréalisation (sentir le monde comme irréel) accompagnent le tableau.

Ce sous-groupe existe : dans une grande enquête internationale, environ une personne sur sept présentant un TSPT rapportait ces symptômes dissociatifs. Des travaux de neuro-imagerie suggèrent, avec des réserves, que la régulation émotionnelle y serait organisée différemment (Lanius et al., 2010). Mais ni la fréquence exacte, ni les mécanismes, ni la relation avec les troubles dissociatifs décrits séparément dans les classifications ne sont tranchés : ce sous-groupe reste donc une piste bien étayée, mais incomplète.

Le DSM-5-TR prévoit un spécificateur « avec expression retardée » lorsque les critères complets ne sont réunis que six mois ou plus après l’événement. Les revues systématiques montrent cependant que ce tableau correspond le plus souvent à l’aggravation de symptômes déjà présents mais sous le seuil diagnostique, plutôt qu’à l’apparition soudaine d’un trouble chez une personne jusque-là indemne (Andrews et al., 2007).

Cette nuance a une portée pratique : elle invite à ne pas attendre passivement quand des symptômes persistent en dessous du seuil, et à ne pas supposer non plus qu’une personne apparemment épargnée dans les premiers mois est « en train de refouler » quelque chose qui reviendra forcément.

Chez les enfants et les adolescents exposés à un événement potentiellement traumatique, une méta-analyse estime la fréquence du TSPT à environ 16 %, avec des taux plus élevés après des violences interpersonnelles qu’après des accidents non intentionnels (Alisic et al., 2014). Les manifestations changent avec l’âge : chez les plus jeunes, les intrusions passent souvent par le jeu répétitif ou des cauchemars dont le contenu n’est pas toujours lié à l’événement, ce qui a conduit le DSM à prévoir une forme adaptée pour les enfants de six ans et moins.

À l’autre extrémité de la vie, les données sont moins nombreuses. Des événements très anciens peuvent réactiver des symptômes lors de pertes, de maladies ou de l’entrée en institution, mais le vieillissement des personnes traumatisées reste un champ de recherche plus jeune, et les conclusions générales y sont prématurées.

Le champ distingue habituellement les facteurs de risque et de protection (qui prédisent qui développera un trouble) des mécanismes de maintien (qui expliquent comment les symptômes persistent). Cette séparation est utile pour organiser la littérature, mais elle est plus nette sur le papier que dans les faits : un même processus, comme la dissociation au moment de l’événement, est à la fois un prédicteur statistique et un candidat mécanisme.

Les facteurs de risque étudiés sont par ailleurs des associations. Ils orientent la prévention et le repérage, sans permettre de prédire ce qui arrivera à une personne donnée : leurs effets individuels sont en général modestes, et ils se combinent.

Une méta-analyse de référence chez l’adulte (Brewin, Andrews et Valentine, 2000) a montré que des facteurs présents avant l’événement, comme des antécédents psychiatriques, des adversités dans l’enfance ou un niveau d’éducation plus faible, ont des effets réels mais modestes et variables d’une étude à l’autre. Les facteurs liés à l’événement et à ce qui suit (sa gravité, le manque de soutien social, les autres difficultés de vie après l’événement) ont des effets en moyenne plus importants. Une autre méta-analyse (Ozer et al., 2003) place parmi les meilleurs prédicteurs la dissociation au moment de l’événement, la menace perçue pour sa vie et le manque de soutien.

Chez l’enfant et l’adolescent, une méta-analyse (Trickey et al., 2012) retrouve la place du soutien social, des autres adversités, de la peur ressentie au moment de l’événement et de troubles psychologiques préexistants. La lecture de ces résultats demande de la prudence : beaucoup de facteurs sont mesurés après coup et peuvent être influencés par le trouble lui-même.

Le type d’événement compte, et de façon systématique. Dans les enquêtes en population, le risque de TSPT est le plus élevé après des violences interpersonnelles, en particulier sexuelles, et plus faible après la plupart des accidents et des catastrophes (Kessler et al., 2017). Plusieurs caractéristiques distinguent ces situations : l’intentionnalité de l’auteur, la répétition, le jeune âge de la personne au moment des faits, la proximité avec l’auteur, l’impossibilité de fuir ou de trouver de l’aide.

Ces éléments ne s’additionnent pas mécaniquement, et le dossier ne les traite pas comme des mini-sujets autonomes. Mais ils rappellent qu’une explication qui resterait abstraite, comme si tous les événements se valaient, laisserait échapper une part importante de ce qui différencie les trajectoires.

Le soutien social perçu après l’événement figure parmi les prédicteurs les plus constants, sans que l’on sache toujours dans quel sens s’exerce la relation : un bon soutien protège-t-il, ou les personnes moins symptomatiques reçoivent-elles plus de soutien ? Les études familiales et génomiques indiquent aussi une composante héritable et une architecture hautement polygénique (Pitman et al., 2012). De grandes études d’association pangénomique ont désormais identifié de nombreux loci associés au risque, 95 dans une étude de 2024 portant sur plus d’un million de personnes (Nievergelt et al., 2024), sans qu’aucun ne permette de prédire individuellement l’apparition d’un TSPT : chaque effet est petit.

Certaines observations neurobiologiques ont été relues à la lumière de cette question. Une étude de jumeaux a montré que le volume de l’hippocampe du jumeau non exposé prédisait la gravité du trouble chez son frère exposé au combat, ce qui suggère qu’une petite taille de cette région pourrait être un facteur de vulnérabilité antérieur plutôt qu’une seule conséquence du trouble (Gilbertson et al., 2002). Ce résultat est instructif, mais isolé : il ne fait pas de l’hippocampe un test de risque individuel.

Le modèle le plus ancien décrit le trouble en termes d’apprentissage de la peur. Pendant l’événement, des indices neutres (un lieu, une odeur, un bruit) sont associés à la menace ; ensuite, ces indices suffisent à déclencher la peur, et l’évitement de ces indices est renforcé parce qu’il soulage à court terme. Dans cette lecture, la guérison suppose que l’association soit remise en question par de nouveaux apprentissages, ce que la recherche sur l’extinction de la peur a beaucoup étudié (Foa et Kozak, 1986 ; Milad et Quirk, 2012).

Un prolongement important concerne la généralisation : chez des personnes anxieuses, la peur se déclenche pour des indices de plus en plus éloignés de la situation d’origine, et la discrimination entre indices dangereux et indices sûrs paraît altérée (Dunsmoor et Paz, 2015). Ce cadre explique bien pourquoi l’évitement entretient le trouble et pourquoi l’exposition aide. Il explique moins bien les aspects du tableau qui ne relèvent pas d’une peur conditionnée : culpabilité, honte, perte de sens.

Les modèles cognitifs ajoutent que le souvenir de l’événement n’est pas intégré comme un souvenir ordinaire. Dans le modèle d’Ehlers et Clark (2000), le sentiment persistant de menace actuelle vient de deux processus : des interprétations très négatives de l’événement et de ses suites (« je suis foutu », « personne ne peut m’aider »), et une mémoire mal située dans le temps et le contexte, qui reste liée à des sensations et à des émotions vives plutôt qu’à un récit organisé. Le modèle de Brewin propose une distinction voisine entre des représentations sensorielles et des représentations contextuelles du souvenir (Brewin et al., 1996 ; Brewin et al., 2010).

Ces modèles reposent sur des données, mais leurs hypothèses les plus fortes restent discutées. En particulier, l’idée que les souvenirs traumatiques seraient typiquement fragmentés ou spécifiquement différents des autres souvenirs est contestée : Rubin, Berntsen et Bohni (2008) montrent que beaucoup de souvenirs de ces événements sont au contraire très accessibles et centraux dans l’histoire de la personne, et McNally (2003) rappelle que le cas typique n’est pas l’oubli, mais un souvenir qu’on ne parvient pas à oublier.

Une troisième famille de travaux s’intéresse à la façon dont les émotions sont régulées. Les personnes ayant un TSPT décrivent souvent des difficultés à moduler l’intensité des émotions, soit dans le sens d’un débordement (colère, panique), soit d’un engourdissement, y compris chez les personnes présentant des symptômes dissociatifs (Lanius et al., 2010). Ces observations rejoignent des résultats sur le rôle du contrôle exercé par les régions préfrontales sur les réponses émotionnelles.

Ce niveau d’explication est utile, mais peu spécifique : les difficultés de régulation émotionnelle se retrouvent dans de nombreux troubles, et il est souvent difficile de savoir si elles précèdent le trouble, le maintiennent ou en sont une conséquence.

Les systèmes biologiques de réponse au stress (axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, système noradrénergique) ont été beaucoup étudiés. L’hypothèse d’une hyperréactivité noradrénergique est appuyée par plusieurs résultats, mais celle d’un taux de cortisol systématiquement abaissé est plus fragile : les méta-analyses ne trouvent pas d’écart net et cohérent entre les personnes atteintes et les autres, et la direction comme l’ampleur des différences varient selon l’échantillon, le type d’événement et la façon de mesurer le cortisol (Meewisse et al., 2007 ; Pitman et al., 2012).

Cette hétérogénéité est elle-même informative : elle suggère que « le TSPT » regroupe des profils biologiques différents et que le niveau de cortisol, à lui seul, n’est ni un marqueur diagnostique ni un mécanisme unique.

Les résultats de neuro-imagerie les plus souvent rapportés dans le TSPT sont une hyperréactivité de l’amygdale, une moindre activation de régions préfrontales médianes et un volume moyen de l’hippocampe plus faible. Ce dernier point est appuyé par une grande méta-analyse multicentrique (Logue et al., 2018), avec toutefois un effet de groupe de faible ampleur : de larges recouvrements existent entre personnes atteintes et personnes exposées non atteintes.

Ces résultats décrivent des différences moyennes entre groupes. Ils ne permettent ni de diagnostiquer un trouble chez une personne, ni de prouver qu’elle a subi un événement, et ils ne disent pas si ces différences précèdent le trouble ou en résultent. Les revues récentes les lisent plutôt dans le cadre du traitement du contexte (Liberzon et Abelson, 2016) que comme une localisation simple de la peur dans une région.

La référence pour poser un diagnostic de TSPT selon le DSM-5 est l’entretien clinique structuré, notamment l’échelle CAPS-5 (Weathers et al., 2018), qui repose sur les questions d’un clinicien formé et sur l’examen de l’événement, de la chronologie et du retentissement. Les questionnaires d’auto-évaluation, comme la PCL-5 (Blevins et al., 2015), servent au repérage et au suivi des symptômes : un score élevé oriente vers un entretien, mais il ne constitue pas un diagnostic. Pour la CIM-11, l’International Trauma Questionnaire (Cloitre et al., 2018) a été construit pour repérer TSPT et TSPT complexe.

Comme pour tout diagnostic psychiatrique, il n’existe pas de test biologique, d’image cérébrale ni de marqueur qui permette de trancher. Le diagnostic repose sur une convergence : histoire de l’événement, chronologie des symptômes, retentissement, exclusion d’autres explications.

Plusieurs tableaux se recoupent avec le TSPT : troubles de l’adaptation (réponse à un stresseur identifiable lorsque le tableau ne correspond pas à un autre trouble spécifique, y compris après un événement très grave), dépression, autres troubles anxieux, troubles liés à des substances, et, chez les personnes exposées à des chocs à la tête, des séquelles de traumatisme crânien dont certains symptômes se confondent avec ceux du TSPT. Chez les personnes ayant vécu des événements répétés et précoces, le diagnostic différentiel avec un trouble de la personnalité borderline se pose, sujet repris en section 08.

Les cooccurrences sont la règle plutôt que l’exception. Dans une grande enquête américaine ancienne (Kessler et al., 1995), la grande majorité des personnes ayant un TSPT présentaient au moins un autre trouble, le plus souvent dépressif, anxieux ou lié à l’alcool et aux substances. Cette fréquence rend l’évaluation plus difficile et justifie qu’un bilan ne se limite pas à un seul questionnaire.

« Trauma développemental » n’est pas un diagnostic officiel. L’expression désigne un cadre conceptuel : les adversités précoces, notamment la maltraitance et la négligence, perturbent plusieurs domaines du développement (régulation émotionnelle, attachement, image de soi, relations) de façon plus large que ce que capte le TSPT. Bessel van der Kolk a proposé en 2005 de créer un « trouble traumatique développemental » ; cette proposition n’a été retenue ni par le DSM-5 ni par la CIM-11.

L’expression recouvre donc des choses différentes selon les auteurs : une catégorie diagnostique proposée, un ensemble de conséquences observées, un modèle de développement. Cette flexibilité explique son succès, et aussi la difficulté à évaluer ses affirmations : sans définition partagée, on ne sait pas ce qu’un résultat confirme ou infirme.

De vastes enquêtes, dont l’étude ACE (Felitti et al., 1998), ont montré que le cumul d’adversités dans l’enfance est associé, à l’échelle des populations, à un risque accru de nombreux problèmes de santé mentale et physique à l’âge adulte. Ces résultats sont solides en tant qu’associations de population ; ils ne permettent pas de prédire l’évolution d’une personne donnée.

Il ne faut pas non plus assimiler attachement désorganisé et trauma. L’attachement désorganisé est un pattern observé chez le nourrisson, associé à la maltraitance mais aussi à d’autres conditions, et n’est pas en soi un diagnostic (Granqvist et al., 2017). Un trauma précoce peut y contribuer ; l’un ne se déduit pas de l’autre.

Parler d’une « inflation du trauma » recouvre au moins trois phénomènes distincts. Le premier est l’extension du vocabulaire courant : le mot « trauma » est employé pour des expériences très diverses, y compris des difficultés ordinaires. Le deuxième est la modification des catégories diagnostiques : les définitions de l’événement et des symptômes ont changé entre le DSM-III, le DSM-IV, le DSM-5 et la CIM-11, déplaçant les frontières. Le troisième est l’évolution réelle du recours au diagnostic : le nombre de personnes évaluées, diagnostiquées et prises en charge.

Ces trois phénomènes ne vont pas nécessairement dans le même sens, et les confondre conduit à deux oppositions artificielles : « tout est trauma aujourd’hui » ou « les gens souffraient autant avant mais n’étaient pas diagnostiqués ». Les deux peuvent être partiellement vraies, selon ce que l’on mesure. Le psychologue Nick Haslam a décrit un « concept creep » : l’élargissement continu de concepts de dommage et de pathologie, dont le trauma est un exemple (Haslam, 2016). C’est une hypothèse d’analyse plus qu’un résultat quantitatif.

Dans les années 1990, la question de savoir si des souvenirs de violences vécues dans l’enfance pouvaient être oubliés puis retrouvés a donné lieu à de violents affrontements. Deux points sont aujourd’hui bien établis. D’une part, des événements réels et documentés peuvent ne pas être rapportés lors d’un entretien ultérieur : dans une étude prospective, environ 38 % de femmes dont des violences sexuelles dans l’enfance avaient été documentées ne les mentionnaient pas dix-sept ans plus tard (Williams, 1994). Ce résultat est compatible avec l’oubli dans certains cas, mais il ne démontre pas à lui seul un mécanisme particulier de refoulement ou d’amnésie : non-rapport, oubli, réticence à se confier et lecture différente de ce qui s’est passé ne sont pas parfaitement séparables. D’autre part, des souvenirs d’événements qui ne se sont pas produits peuvent être induits, en particulier dans des contextes suggestifs ; une revue systématique estime qu’environ une personne sur sept développe un faux souvenir complet dans ces expériences, et davantage un souvenir partiel (Brewin et Andrews, 2017).

Ce que ces résultats ne permettent pas, c’est de conclure dans un cas particulier. La certitude ressentie n’est pas un indicateur d’exactitude, et le fait d’avoir oublié n’est pas une preuve d’un mécanisme de refoulement au sens freudien. Une revue de la littérature conclut que les souvenirs de trauma ne sont généralement pas oubliés complètement et qu’il n’existe pas de preuve solide d’un mécanisme spécifique par lequel ils seraient enfouis puis restitués intacts (Brewin, 2007). Cette position n’invalide ni la parole des personnes qui rapportent un souvenir retrouvé, ni la prudence qui s’impose face à un souvenir reconstruit sous influence.

Beaucoup de personnes rapportent, après une épreuve grave, des changements qu’elles jugent positifs : relations approfondies, sens de leurs priorités, sentiment de force personnelle. Tedeschi et Calhoun (1996) ont proposé un inventaire de « croissance post-traumatique » pour mesurer ces changements. La question posée est celle de leur réalité : lorsque les personnes sont suivies avant et après l’événement, la croissance déclarée ne correspond pas toujours à un changement effectivement mesuré (Frazier et al., 2009), et certains auteurs y voient davantage une façon de faire face qu’un changement objectif (Infurna et Jayawickreme, 2019).

Le sujet est délicat : nier ces récits serait injuste, en faire une attente serait un autre risque. Une lecture prudente consiste à les considérer comme des expériences réelles et importantes pour ceux qui les vivent, sans en faire un résultat attendu de l’épreuve ni une promesse thérapeutique.

Le mot « trauma » circule aujourd’hui largement hors des cabinets, dans le langage courant, dans les médias et sur les réseaux sociaux, où il désigne parfois une réaction très banale, parfois une explication générale des difficultés d’une personne. Ce déplacement a deux effets possibles : il peut aider des personnes à reconnaître et à nommer des expériences longtemps minimisées, et il peut brouiller la distinction entre un événement, une souffrance et un trouble.

Il existe peu de données qui mesurent directement l’effet de ces usages sur la demande de soins, la perception des symptômes ou l’attente d’un diagnostic. Le sujet relève donc, aujourd’hui, de questions ouvertes plutôt que de résultats, et la réponse ne peut pas être « c’est un effet de mode » ou « c’est un progrès » sans mesures plus précises.

L’idée est intuitive : proposer à toute personne exposée, dans les heures ou les jours qui suivent, une séance où elle raconte l’événement et exprime ses émotions, pour éviter que les symptômes s’installent. Cette pratique, appelée débriefing psychologique, a été largement diffusée dans les années 1980 et 1990. Mais les essais contrôlés randomisés n’ont pas montré qu’une séance unique prévienne le TSPT ; la revue Cochrane (Rose et al., 2002) et une méta-analyse (van Emmerik et al., 2002) ne trouvent pas de bénéfice, et certains essais suggèrent même une évolution moins favorable chez les personnes débriefées.

Les recommandations actuelles en tirent la conclusion : le NICE recommande de ne pas proposer de débriefing psychologique, ni pour prévenir ni pour traiter le TSPT. Elles conseillent à la place deux choses. D’abord, un soutien pratique et empathique, respectueux du rythme de la personne et sans obliger à raconter, comme les « premiers secours psychologiques » décrits par l’OMS. Ensuite, une surveillance des symptômes dans le premier mois, avec une prise en charge spécialisée si des symptômes importants persistent. Cet exemple montre qu’une intervention plausible peut être inefficace, voire nuisible.

Chez l’adulte, les recommandations placent en première ligne les psychothérapies centrées sur le trauma : thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le trauma (qui combine exposition au souvenir, travail sur les interprétations et sur l’évitement), exposition prolongée, thérapie de traitement cognitif, et EMDR. Le NICE recommande une thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le trauma pour les adultes présentant des symptômes importants plus d’un mois après l’événement (National Institute for Health and Care Excellence, 2018). Une méta-analyse récente (Lewis et al., 2020) confirme des effets importants comparés à l’absence de traitement, avec peu de différences nettes entre les approches centrées sur le trauma.

Chez l’enfant et l’adolescent, les thérapies centrées sur le trauma sont également recommandées, avec des effets favorables dans la revue Cochrane correspondante (Gillies et al., 2016). Ces résultats portent sur des groupes : tous les patients ne répondent pas, une partie interrompt le traitement, et les personnes ayant des expositions répétées et précoces ou des symptômes de TSPT complexe sont moins bien représentées dans les essais.

L’EMDR (désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires) est un protocole en plusieurs phases qui associe le rappel guidé de souvenirs ciblés à une stimulation bilatérale, le plus souvent des mouvements des yeux. Le NICE le recommande pour les adultes qui consultent plus de trois mois après un événement non lié au combat. Une méta-analyse (Cuijpers et al., 2020) trouve que l’EMDR est plus efficace que l’absence de traitement et d’efficacité comparable à d’autres traitements actifs.

La question scientifiquement intéressante n’est donc pas « l’EMDR marche-t-il ? », mais ce qui, dans le protocole, produit son effet. Les études de démantèlement, qui comparent la procédure avec et sans mouvements oculaires, donnent des résultats contrastés (Lee et Cuijpers, 2013) : un effet des mouvements est observé dans des tâches de laboratoire, moins clairement chez les patients. Une hypothèse fréquente est que l’exposition au souvenir, présente dans l’EMDR comme dans les autres thérapies, y joue un rôle déterminant. L’efficacité clinique d’un protocole ne valide donc pas, à elle seule, toutes les explications proposées de son fonctionnement.

Chez l’adulte, certains antidépresseurs (des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et la venlafaxine, notamment) montrent dans les essais contre placebo un bénéfice modeste (Hoskins et al., 2015). Le NICE recommande d’envisager un antidépresseur (venlafaxine ou un ISRS) lorsque la personne préfère un traitement médicamenteux, avec une réévaluation régulière ; les recommandations américaines VA/DoD de 2023 retiennent la sertraline, la paroxétine et la venlafaxine, et placent la psychothérapie centrée sur le trauma avant le médicament quand celle-ci est possible.

Les médicaments peuvent aussi traiter des difficultés associées, comme un trouble du sommeil ou une dépression. Ils ne sont en revanche pas recommandés pour prévenir un TSPT dans les jours qui suivent un événement.